SURAT PENGANTAR KELURAHAN

PEMERINTAH KABUPATEN JEPARA

KECAMATAN NALUMSARI

PETINGGI BLIMBINGREJO

            Jalan Raya Blimbingrejo Rt.01 Rw.04

                                                               JEPARA                                                (59466)

 

NO. KODE DESA / KELURAHAN 

………33200-2003……..............

 PENGANTAR

KETERANGAN

NOMOR : 145/022

          Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan bawah :

1.  Nama                               :              KUSMAIDAH                                            Lk/Pr

2.  Tempat, Tgl. Lahir           :  Jepara, 04 Mei 2000

3.  Kewarganegaraan/Agama :  Indonesia/Islam

4.  Pekerjaan                         :  Pelajar di SMAN 1 MAYONG

5.  Tempat Tinggal                :  Blimbing Rejo RT. 05 RW. 04

     Kabupaten                       :  Jepara Prov. Jawa Tengah

6.  Surat Bukti Diri                :  KTP, No.NIK………………………………….

7.  Status                               :  Pelajar / Belum kawin

8.  Keperluan                        :  Keterangan tidak mampu untuk Bidikmisi

9.  Berlaku mulai                  :  08 februari 2019 s/d  -

10. Keterangan Lain-lain      :  Pelajar tersebut dari keluarga kurang mampu

Demikian untuk menjadikan maklum bagi yang berkepentingan.

Nomor: ……………………..

Tanggal : ……………………

                                                Blimbingrejo,08 Februari 2019

Tanda tangan Pemegang (KUSMAIDAH)

Mengetahui, Camat Nalumsari …………………………… NIP. ……………………….

Petinggi Blimbingrejo SUTOYO, AH, S.Pd NIP. …………………..

Ket : *) Apabila ruangan ini tidak mencukupi, harap ditulis sebaliknya, dan dibubuhi stempel desa / Kelurahan.