PEMERINTAH
KABUPATEN JEPARA
KECAMATAN MAYONG
DESA BUARAN
 |
|||
 |
|||
No.
Kode Desa 3322042025
SURAT KETERANGAN
PENGANTAR
-----------------------------------
Nomor : 042.5 / /
Yang bertanda tangan dibawah ini, menerangkan bahwa:
1. Nama : ............................................................
L/P
2. Tempat
& tanggal lahir : Jepara,
......................................................
3. Kewarganegaraan : Indonesia
4. Agama : Islam
5. Pekerjaan : ...................................................................
6. Alamat : Buaran RT........ RW ........ Kec. Mayong
Kabupaten
Jepara Provinsi Jawa Tengah
7. N.I.K :
...................................................................
8. Keperluan : ...................................................................
....................................................................
....................................................................
9. Berlaku mulai : .........................
s/d ....................................
10. Keterangan lain-lain : ....................................................................
....................................................................
....................................................................
Demikian untuk menjadikan maklum bagi
yang berkepentingan.
Nomor : ......................................
Tanggal : ......................................
Buaran, ...................................
|
Tanda tangan Pemegang
.....................................
|
Mengetahui,
Camat Mayong
............................................
NIP.
|
Petinggi
Buaran
........................................
|
