PEMERINTAH KABUPATEN JEPARA
KECAMATAN
NALUMSARI
PETINGGI
BLIMBINGREJO
Jalan Raya Blimbingrejo Rt.01 Rw.04
JEPARA
(59466)
NO.
KODE DESA / KELURAHAN
………33200-2003……..............
PENGANTAR
KETERANGAN
NOMOR : 145/022
Yang bertanda tangan di bawah ini
menerangkan bawah :
1. Nama :
KUSMAIDAH
Lk/Pr
2. Tempat, Tgl. Lahir :
Jepara, 04 Mei 2000
3. Kewarganegaraan/Agama :
Indonesia/Islam
4. Pekerjaan : Pelajar di SMAN 1 MAYONG
5. Tempat Tinggal :
Blimbing Rejo RT. 05 RW. 04
Kabupaten : Jepara Prov. Jawa Tengah
6. Surat Bukti Diri :
KTP, No.NIK………………………………….
7. Status :
Pelajar / Belum kawin
8. Keperluan : Keterangan tidak mampu untuk Bidikmisi
9. Berlaku mulai : 08 februari 2019 s/d -
10. Keterangan Lain-lain : Pelajar tersebut dari keluarga kurang mampu
Demikian untuk menjadikan maklum bagi yang berkepentingan.
Nomor: ……………………..
Tanggal : ……………………
Blimbingrejo,08 Februari
2019
|
Tanda tangan Pemegang
(KUSMAIDAH)
|
Mengetahui,
Camat Nalumsari
……………………………
NIP. ……………………….
|
Petinggi Blimbingrejo
SUTOYO, AH, S.Pd
NIP. …………………..
|
Ket : *) Apabila ruangan ini tidak
mencukupi, harap ditulis sebaliknya, dan dibubuhi stempel desa / Kelurahan.
