Berbagai jenis Surat Sesuai kebutuhan: FORMULIR PENGAJUAN REGESTRASI

Kamis, 01 Desember 2016

FORMULIR PENGAJUAN REGESTRASI

IDENTITAS BIDAN

1. Nama : SUHARTINI

2. Tempat/Tanggal Lahir : Jakarta, 21 April 1979

3. No. KTA : 11.12.0111

4. Pendidikan & Tahun Lulus : D3 Kebidanan Tahun 2007

5. Tempat Praktek : Desa Gemiringkidul 01/01 Nalumsari Jepara

6. No. STR Lama : 140252112-0673506

7. Masa Berlaku STR : 21 April 2017

		Jepara, ( SUHARTINI )
Ketua PC IBI Kabupaten Jepara Mudrikatun, SKM, Ssit, Mkes, MH	Diperiksa oleh Tim PD IBI Pro. Jawa Tengah .........................................		Disahkan oleh Ketua PD IBI Propinsi Jawa Tengah Endang Suwartiningsih, AMd.Keb

Lampiran 1

FORMULIR PENGAJUAN REGESTRASI

Kepada Yth,

Ketua Pengurus Cabang Ikatan Bidan Indonesia Kabupaten Jepara

Cq. Ketua Pengurus Ranting Pecangaan

Di –

Tempat.

Bersama ini kami mengajukan permohonan perpanjangan STR sebagai bidang atas nama :

Nama di Sertifikat : SUHARTINI

Nomor Anggota IBI : 11.12.0111

Tempat & Tanggal Lahir : Jakarta, 21 April 1979

No. STR/SIB sebelumnya : 140252112-0673506

Alamat Korespondensi : Desa Gemiringkidul 01/01 Nalumsari Jepara

Telepon / Fax : -

Hp : 081 22576921

Sebagai bahan pertimbangan kami lampirkan sebagai berikut :

1. Fotokopi kartu anggota IBI

2. Fotokopi STR/SIB sebelumnya

3. Bukti Fisik Kinerja

4. Resume Hasil Pencapaian Nilai SKP Sementara dari Tim Sertifikasi Cabang

5. Pas Foto 4 x 6 lb (Seragam IBI, begroun Merah) 4 lembar

6. Bukti Pembayaran biaya administrasi (rekening/kwitansi)

Demikian permohonan ini saya buat dengan sebenarnya.

.........................,...........................

Pemohon,

SUHARTINI

Lampiran 2