SURAT PERNYATAAN
BELUM PERNAH MEMPUNYAI KTP
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama :
Tempat / tgl. Lahir :
Jenis kelamin :
Pekerjaan :
Alamat :
Bahwa saya menyatakan dengsn sebenar-benarnya BELUM PERNAH mempunyai
Kartu Tanda Penduduk (KTP) baik
di tempat saya berdomisili maupun
di tempat lain. Pernyataan ini saya buat
sebagai kelengkapan administrasi dalam
rangka pengambilan e-KTP atas nama saya yang dikeluarkan Pemerintah
Republik Indonesia. Apabila pernyataan
ini tidak sesuai fakta yang sebenarnya maka saya bersedia berhadapan dengan hukum.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan keadaan sadar, tanpa unsur
paksaan, bermaterai cukup dan mempunyai kekuatan hukum.
Dibuat di :
Pada tanggal :
Yang menyatakan
Materai 6000
…………………………
