SURAT PERNYATAAN BELUM PERNAH MEMPUNYAI KTP

SURAT PERNYATAAN

BELUM PERNAH MEMPUNYAI KTP

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama                           :

Tempat / tgl. Lahir      :

Jenis kelamin               :

Pekerjaan                     :

Alamat            :

Bahwa saya menyatakan dengsn sebenar-benarnya BELUM PERNAH  mempunyai  Kartu Tanda Penduduk (KTP) baik  di tempat  saya berdomisili maupun di tempat lain.  Pernyataan ini saya buat sebagai kelengkapan administrasi  dalam rangka pengambilan  e-KTP  atas nama saya yang dikeluarkan Pemerintah Republik Indonesia.  Apabila pernyataan ini tidak sesuai fakta yang sebenarnya maka saya bersedia  berhadapan dengan hukum.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan keadaan sadar, tanpa unsur paksaan, bermaterai cukup dan mempunyai kekuatan hukum.

Dibuat di         :

Pada tanggal    :

Yang menyatakan

Materai 6000

…………………………