BERKAS IJIN BELAJAR

PEMERINTAH KABUPATEN JEPARA

DINAS PENDIDIKAN PEMUDA DAN OLAH RAGA

UPT KECAMATAN NALUMSARI

TK. BUDI UTOMO

Alamat: Ds. Muryolobo, Nalumsari, Jepara Kode Pos 59466

 

SURAT KETERANGAN IJIN BELAJAR

Nomor : ......./ ..... / .... / .....

              Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala TK. BUDI UTOMO Desa Muryolobo  Kecamatan Nalumsari Kabupaten Jepara menerangkan bahwa :

1.     Nama                           :   KUSMIYATI

2.     NIP                             :   -

3.     Tempat, Tgl Lahir       :   Jepara, 25 Februari 1988

4.     Pangkat/Gol. Ruang    :  -

5.     Jabatan                        :   Guru Tidak Tetap (TK. Budi Utomo) 

6.     Pendidikan                  :   SLTA

7.     Agama                         :   Islam

8.     Jenis Kelamin              :   Perempuan

9.     Tempat Tugas              :   TK. BUDI UTOMO Muryolobo

10.   Unit Dinas                   :   Dinas Dikpora UPT Kecamatan Nalumsari

11.   Unit Organisasi           :   Dinas Dikpora Kabupaten Jepara

12.   Alamat Rumah            :   Ds. Muryolobo. Nalumsari Kab. Jepara

              Orang tersebut mengajukan Ijin Belajar S1 di Universitas Terbuka, kami tidak keberatan untuk mengabulkan permohonan Ijin Belajar / Kuliah tersebut dan memberikan keterangan untuk pernyataan administrasi Universitas.

              Demikian Surat Keterangan ini kami buat agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Jepara, 9 April 2012

Mengetahui, Kepala UPT Disdikpora Kecamatan Nalumsari Drs. HERRY PURWANTO NIP. 19590204 198602 1 003

Kepala TK. Budi Utomo ZULIYATUN, S.Pd. NIP. 19630318 198702 2 007

PEMERINTAH KABUPATEN JEPARA

DINAS PENDIDIKAN PEMUDA DAN OLAH RAGA

UPT KECAMATAN NALUMSARI

TK. BUDI UTOMO

Alamat: Ds. Muryolobo, Nalumsari, Jepara Kode Pos 59466

 

SURAT KETERANGAN IJIN BELAJAR

Nomor : ......./ ..... / .... / .....

              Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala TK. BUDI UTOMO Desa Muryolobo  Kecamatan Nalumsari Kabupaten Jepara menerangkan bahwa :

1.     Nama                           :   IKA ULIL AFIDAH

2.     NIP                             :   -

3.     Tempat, Tgl Lahir       :   Jepara, 14 Juli 1990

4.     Pangkat/Gol. Ruang    :  -

5.     Jabatan                        :   Guru Tidak Tetap (TK. Budi Utomo) 

6.     Pendidikan                  :   SLTA

7.     Agama                         :   Islam

8.     Jenis Kelamin              :   Perempuan

9.     Tempat Tugas              :   TK. BUDI UTOMO Muryolobo

10.   Unit Dinas                   :   Dinas Dikpora UPT Kecamatan Nalumsari

11.   Unit Organisasi           :   Dinas Dikpora Kabupaten Jepara

12.   Alamat Rumah            :   Ds. Muryolobo. Nalumsari Kab. Jepara

              Orang tersebut mengajukan Ijin Belajar S1 di Universitas Terbuka, kami tidak keberatan untuk mengabulkan permohonan Ijin Belajar / Kuliah tersebut dan memberikan keterangan untuk pernyataan administrasi Universitas.

              Demikian Surat Keterangan ini kami buat agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Jepara, 9 April 2012

Mengetahui, Kepala UPT Disdikpora Kecamatan Nalumsari Drs. HERRY PURWANTO NIP. 19590204 198602 1 003

Kepala TK. Budi Utomo ZULIYATUN, S.Pd. NIP. 19630318 198702 2 007

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

1.     Nama                           :   IKA ULIL AFIDAH

2.     Tempat, Tgl Lahir       :   Jepara, 14 Juli 1990

3.     Jabatan                        :   Guru Tidak Tetap (TK. Budi Utomo) 

4.     Pendidikan                  :   SLTA

5.     Agama                         :   Islam

6.     Jenis Kelamin              :   Perempuan

7.     Tempat Tugas              :   TK. BUDI UTOMO Muryolobo

8.     Alamat Rumah            :   Ds. Muryolobo. Nalumsari Kab. Jepara

              Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya kuliah di Universitas Terbuka semata-mata untuk memenuhi kompetensi sebagai guru profesional dan setelah lulus dari pendidikan S1  tidak menuntut untuk diangkat menjadi PEGAWAI NEGERI SIPIL.

              Demikian pernyataan saya buat dengan sungguh-sungguh dikuatkan dengan materai yang cukup agar yang berkepentingan maklum.

     Muryolobo, 9 April 2012

Yang Menyatakan, IKA ULIL AFIDAH

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

1.     Nama                           :   KUSMIYATI

2.     Tempat, Tgl Lahir       :   Jepara, 25 Februari 1988

3.     Jabatan                        :   Guru Tidak Tetap (TK. Budi Utomo) 

4.     Pendidikan                  :   SLTA

5.     Agama                         :   Islam

6.     Jenis Kelamin              :   Perempuan

7.     Tempat Tugas              :   TK. BUDI UTOMO Muryolobo

8.     Alamat Rumah            :   Ds. Muryolobo. Nalumsari Kab. Jepara

              Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya kuliah di Universitas Terbuka semata-mata untuk memenuhi kompetensi sebagai guru profesional dan setelah lulus dari pendidikan S1  tidak menuntut untuk diangkat menjadi PEGAWAI NEGERI SIPIL.

              Demikian pernyataan saya buat dengan sungguh-sungguh dikuatkan dengan materai yang cukup agar yang berkepentingan maklum.

      Muryolobo, 9 April 2012

Yang Menyatakan, KUSMIYATI