PEMERINTAH KABUPATEN JEPARA
DINAS PENDIDIKAN PEMUDA DAN OLAH RAGA
UPT KECAMATAN NALUMSARI
SD NEGERI 4 MURYOLOBO
Alamat: Ds. Muryolobo, Nalumsari, Jepara Kode Pos
59466
Nalumsari, 21 Desember 2011
Yth. Bapak Bupati
Lewat
Kepala Dinas Pendidikan Pemuda dan Olah Raga
Kabupaten Jepara
Jl.
Ratu Kalinyamatan Jepara
SURAT PENGANTAR
Nomor :
....... / ..... / VI / 2011
No.
|
Jenis Surat yang dikirim
|
Banyaknya
|
Keterangan
|
1.
|
Hal : Permohonan Ijin Belajar
An. UMMUL HIDAYAH
NIP. 19680412 200801 2 014
Guru PAI SDN 4 Muryolobo
Kec. Nalumsari Kab. Jepara
|
3 bendel
|
Dikirim dengan hormat untuk menyelesaikan lebih lanjut.
|
Kepala SD Negeri 4 Muryolobo
SUGIMAN, S.Pd
NIP. 19590811 198201 1 010
Nalumsari, 21 Juni 2011
Hal : Permohonan Ijin Belajar
Yth.
Bapak Bupati
Lewat
Kepala
Dinas Pendidikan
Pemuda
dan Olah Raga
Kab.
Jepara
Di
- Jepara
Dengan hormat,
Sesuai surat edaran Kepala Dinas
P dan K Propinsi Jawa Tengah tanggal 20 Agustus 1986 No. 800/34 dan 01 Desember
1989 No. 4221/18821 perihal Ijin Belajar bagi Kepala/Guru/Penjaga SD yang
melanjutkan pendidikannya ke lembaga pendidikan yang lebih tinggi, maka kami:
1. Nama : UMMUL HIDAYAH
2. NIP : 19680412 20081 2 014
3. Tempat,
Tgl Lahir : Jepara, 12 April 1968
4. Pangkat/Gol.
Ruang : Pengatur
Muda Tk.1/II B
5. Jabatan : Guru PAI
6. Pendidikan : D2
7. Agama : Islam
8. Jenis
Kelamin : Perempuan
9. Tempat
Tugas : SD Negeri 4 Muryolobo
10. Unit
Dinas : Dinas Dikpora UPT Kecamatan Nalumsari
11. Unit
Organisasi : Dinas Dikpora Kabupaten Jepara
12. Alamat
Rumah : Ds. Nalumsari RT. 01 RW. 01 Kec. Nalumsari
Kab. Jepara
Dengan
ini mengajukan permohonan ijin belajar untuk mengikuti kuliah program S1 INISNU
pada waktu hari Selasa dan Jum’at yang pelaksanaan perkuliahannya dilaksanakan
mulai pukul 13.15 – 17.30 WIB di Nalumsari Jepara dengan ketentuan tidak akan
mengganggu proses belajar mengajar.
Sebagai
bahan pertimbangan, bersama ini kami lampirkan :
1. Surat
Keterangan Ijin Belajar
2. Rekomendasi
Ijin Belajar
3. Surat
Pernyataan Bersedia Tidak Melimpah
4. Surat
Keterangan Jarak Jauh
5. Formasi
Sekolah
6. Daftar
Riwayat Hidup
7. Jadwal
Perkuliahan
8. Foto
Copy SK Terakhir
9. Foto
Copy Tugas Belajar/Ijin Belajar
10. Foto
Copy DP3
11. Foto Copy
Kartu Mahasiswa
Harapan
kami agar Bapak berkenan mempertimbangkan dan mengabulkan permohonan Ijin
Belajar ini.
Kemudian
atas kebijakan Bapak, bersama ini kami sampaikan terima kasih.
Mengetahui,
Kepala SD Negeri 4 Muryolobo
SUGIMAN, S.Pd
NIP. 19550811 198201 1 010
|
Hormat saya,
UMMUL HIDAYAH
NIP. 19680412 200801 2 014
|
Mengetahui,
Kepala UPT Dinas Dikpora
Kecamatan Nalumsari
Drs. HERRY PURWANTO
NIP. 131597000/19590204 198602 1 003
|
|
PEMERINTAH KABUPATEN JEPARA
DINAS PENDIDIKAN PEMUDA DAN OLAH RAGA
UPT KECAMATAN NALUMSARI
SD NEGERI 4 MURYOLOBO
Alamat: Ds. Muryolobo, Nalumsari, Jepara Kode Pos
59466
SURAT KETERANGAN IJIN BELAJAR
Nomor :
......./ ..... / .... / .....
Yang
bertanda tangan di bawah ini Kepala Sekolah Negeri 4 Muryolobo Kecamatan Nalumsari Kabupaten Jepara
menerangkan bahwa :
1. Nama : UMMUL HIDAYAH
2. NIP : 19680412 200801 2 014
3. Tempat,
Tgl Lahir : Jepara, 12 April 1968
4. Pangkat/Gol.
Ruang :
Pengatur Muda Tk.1/II B
5. Jabatan : Guru PAI
6. Pendidikan : D2
7. Agama : Islam
8. Jenis
Kelamin : Perempuan
9. Tempat
Tugas : SD Negeri 4 Muryolobo
10. Unit
Dinas : Dinas Dikpora UPT Kecamatan Nalumsari
11. Unit
Organisasi : Dinas Dikpora Kabupaten Jepara
12. Alamat
Rumah : Ds. Nalumsari RT. 01 RW. 01 Kec. Nalumsari Kab. Jepara
Orang
tersebut mengajukan Ijin Belajar S1 di INISNU, kami tidak keberatan untuk
mengabulkan permohonan Ijin Belajar / Kuliah tersebut dan memberikan keterangan
untuk pernyataan administrasi Universitas.
Demikian Surat Keterangan ini kami buat
agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Jepara,
21 Juni 2011
Kepala SD Negeri 4 Muryolobo
SUGIMAN, S.Pd
NIP. 19590811 198201 1 010
PEMERINTAH KABUPATEN JEPARA
DINAS PENDIDIKAN PEMUDA DAN OLAH
RAGA
UPT KECAMATAN NALUMSARI
Jl. Raya
Nalumsari KM. 3,5 Telp. (0291) 3309309 Kode Pos 59466
REKOMENDASI IJIN BELAJAR
Nomor :
Yang
bertanda tangan di bawah ini Kepala UPT Dinas Dikpora Kecamatan Nalumsari
Kabupaten Jepara menerangkan bahwa :
1. Nama : UMMUL HIDAYAH
2. NIP : 19680412 200801 2 014
3. Tempat,
Tgl Lahir : Jepara, 12 April 1968
4. Pangkat/Gol.
Ruang :
Pengatur Muda Tk.1/II B
5. Jabatan : Guru PAI
6. Pendidikan : D2
7. Agama : Islam
8. Jenis
Kelamin : Perempuan
9. Tempat
Tugas : SD Negeri 4 Muryolobo
10. Unit
Dinas : Dinas Dikpora UPT Kecamatan Nalumsari
11. Unit
Organisasi : Dinas Dikpora Kabupaten Jepara
12. Alamat
Rumah : Ds. Nalumsari RT. 01 RW. 01 Kec. Nalumsari Kab. Jepara
Orang
tersebut mengajuka Ijin Belajar S1 di INISNU, kami tidak keberatan untuk
mengabulkan permohonan tersebut dengan pertimbangan:
1. Yang
bersangkutan tetap melaksanakan tugas dinasnya mulai pukul 07.00 – 12.40 WIB.
2. Kuliah
hanya dilaksanakan pada hari Selasa dan Jum’at pukul 13.15 – 17.30 WIB, sehingga
tidak mengganggu tugas dinasnya.
Catatan :
1. Surat
Rekomendasi Ijin Belajar ini dibuat sebagai kelengkapan pengajuan Ijin Belajar.
2. Apabila
dikemudian hari ternyata meninggalkan jam kerja tanpa ijin untuk kepentingan
perkuliahan tersebut, maka rekomendasi ini akan dicabut dan yang bersangkutan
dapat dikenakan sanksi disiplin Pegawai Negeri Sipil berdasarkan PP No. 30
tahun 1980.
Kepala UPT Dinas Dikpora
Kecamatan Nalumsari
Drs. HERRY PURWANTO
NIP. 131597000/19590204 198602 1 003
SURAT PERNYATAAN BERSEDIA TIDAK
MELIMPAH
Yang bertanda tangan di bawah ini :
1. Nama : UMMUL HIDAYAH
2. NIP : 19680412 200801 2 014
3. Tempat,
Tgl Lahir : Jepara, 12 April 1968
4. Pangkat/Gol.
Ruang :
Pengatur Muda Tk.1/II B
5. Jabatan : Guru PAI
6. Pendidikan : D2
7. Agama : Islam
8. Jenis
Kelamin : Perempuan
9. Tempat
Tugas : SD Negeri 4 Muryolobo
10. Unit
Dinas : Dinas Dikpora UPT Kecamatan Nalumsari
11. Unit
Organisasi : Dinas Dikpora Kabupaten Jepara
12. Alamat
Rumah : Ds. Nalumsari RT. 01 RW. 01 Kec. Nalumsari Kab. Jepara
Menerangkan
dengan sesungguhnya bahwa setelah tamat dari Pendidikan Program S1, saya tidak
akan melimpah ke instansi lain.
Surat
Pernyataan ini saya buat sebagai bahan pertimbangan untuk mendapatkan Surat
Ijin Belajar. Demikian harap menjadikan periksa.
Mengetahui,
Kepala SD Negeri 4 Muryolobo
SUGIMAN, S.Pd
NIP. 19590811 198201 1 010
|
Hormat saya,
UMMUL HIDAYAH
NIP. 19680412 200801 2 014
|
Mengetahui,
Kepala UPT Dinas Dikpora
Kecamatan Nalumsari
Drs. HERRY PURWANTO
NIP. 131597000/19590204 198602 1 003
|
|
SURAT KETERANGAN JARAK JAUH
Yang bertanda tangan di bawah ini :
1. Nama : UMMUL HIDAYAH
2. NIP : 19680412 200801 2 014
3. Tempat,
Tgl Lahir : Jepara, 12 April 1968
4. Pangkat/Gol.
Ruang :
Pengatur Muda Tk.1/II B
5. Jabatan : Guru PAI
6. Pendidikan : D2
7. Agama : Islam
8. Jenis
Kelamin : Perempuan
9. Tempat
Tugas : SD Negeri 4 Muryolobo
10. Unit
Dinas : Dinas Dikpora UPT Kecamatan Nalumsari
11. Unit
Organisasi : Dinas Dikpora Kabupaten Jepara
12. Alamat
Rumah : Ds. Nalumsari RT. 01 RW. 01 Kec. Nalumsari Kab. Jepara
Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :
1. Jarak
antara tempat tinggal dengan lokasi perkuliahan adalah 4 km.
2. Jarak
tempat tinggal dengan tempat tugas adalah 1 km.
3. Jarak
antara tempat tugas dengan tempat perkuliahan adalah 4 km.
Surat Keterangan ini saya buat sebagai bahan
penunjang bagi Surat Ijin Belajar.
Mengetahui,
Kepala SD Negeri 4 Muryolobo
SUGIMAN, S.Pd
NIP. 19590811 198201 1 010
|
Hormat saya,
UMMUL HIDAYAH
NIP. 19680412 200801 2 014
|
Mengetahui,
Kepala UPT Dinas Dikpora
Kecamatan Nalumsari
Drs. HERRY PURWANTO
NIP. 131597000/19590204 198602 1 003
|
|
DAFTAR
FORMASI SD NEGERI 4 MURYOLOBO
UPT
DINAS PENDIDIKAN PEMUDA DAN OLAH RAGA
KECAMATAN NALUMSARI
No
|
Nama
|
NIP
|
L/P
|
Tugas
Sebagai
|
Tgl
Lahir
|
Ijazah
Tahun
|
Agama
|
Golongan
|
Mengajar
Kelas
|
1
|
SUGIMAN,
S.Pd
|
19590811
198201 1 010
|
L
|
Kepala
Sekolah
|
11/08/1959
|
S1 03
|
ISLAM
|
IV A
|
IV – VI
|
2
|
PRASTOWO,
S.Pd
|
19610621
198304 1 002
|
L
|
Gr.
Kelas
|
21/06/1961
|
S1 08
|
ISLAM
|
IV A
|
VI
|
3
|
PURWANINGSIH
|
19630615
198508 2 003
|
P
|
Gr.
Kelas
|
15/06/1963
|
D2 07
|
ISLAM
|
IV A
|
II
|
4
|
SUPARTO
|
19621109
198608 1 002
|
L
|
Gr.
Kelas
|
09/11/1962
|
SPG 83
|
ISLAM
|
III D
|
IV
|
5
|
NOR
HIDAYATI, S.Pd
|
19680102
198806 2 001
|
P
|
Gr.
Kelas
|
02/01/1968
|
S1 08
|
ISLAM
|
IV A
|
V
|
6
|
SRIYATI
|
19660714
198806 2 001
|
P
|
Gr. Kelas
|
14/07/1966
|
SPG 86
|
ISLAM
|
III D
|
III
|
7
|
TOTOK
SUGIARTO, S.Pd
|
19790602
201001 1 015
|
L
|
Gr. Penjasorkes
|
02/06/1979
|
S1 03
|
ISLAM
|
III A
|
I – VI
|
8
|
UMMUL
HIDAYAH
|
19680412
200801 2 014
|
P
|
Gr. PAI
|
12/04/1968
|
D2 00
|
ISLAM
|
II B
|
I – VI
|
9
|
AMIN
MUKHSON
|
L
|
Gr. B.
Inggris
|
26/04/1983
|
D2 06
|
ISLAM
|
-
|
III – IV
|
|
10
|
ENDAH
SULISTYANINGSIH
|
P
|
Gr.
Kelas
|
07/03/1981
|
D2 06
|
ISLAM
|
-
|
I
|
|
11
|
NOR
AKHSAN
|
19830802
201001 1 001
|
L
|
Penjaga
|
02/08/1983
|
SLTP 00
|
ISLAM
|
I A
|
-
|
Mengetahui,
Kepala UPT Dinas Dikpora
Kecamatan Nalumsari
Drs. HERRY PURWANTO
NIP. 131597000/19590204 198602 1 003
|
Kepala SD Negeri 4 Muryolobo
SUGIMAN, S.Pd
NIP. 19590811 198201 1 010
|
DAFTAR RIWAYAT HIDUP
1. Nama : UMMUL HIDAYAH
2. NIP : 19680412 200801 2 014
3. Tempat,
Tgl Lahir : Jepara, 12 April 1968
4. Pangkat/Gol.
Ruang :
Pengatur Muda Tk.1/II B
5. Jabatan : Guru PAI
6. Pendidikan : D2
7. Agama : Islam
8. Jenis
Kelamin : Perempuan
9. Tempat
Tugas : SD Negeri 4 Muryolobo
10. Unit
Dinas : Dinas Dikpora UPT Kecamatan Nalumsari
11. Unit
Organisasi : Dinas Dikpora Kabupaten Jepara
12. Alamat
Rumah : Ds. Nalumsari RT. 01 RW. 01 Kec. Nalumsari Kab. Jepara
13. Riwayat
Pendidikan : MI Sabilul Huda Nalumsari Lulus
th 1981
SMP
Islam Al-Hikmah Mayong Lulus
th 1984
PGAN
Kudus Lulus
th 1988
D2
IAIN Walisongo Lulus
th 2000
14. Riwayat
Pekerjaan : Guru SD Negeri 4 Muryolobo 1 Juli 2000 s/d sekarang.
Demikian Daftar Riwayat Hidup ini kami buat dengan
sesungguhnya dan sebenar-benarnya, apabila dikemudian hari terdapat hal-hal
yang tidak benar saya siap dituntut.
Mengetahui,
Kepala SD Negeri 4 Muryolobo
SUGIMAN, S.Pd
NIP. 19590811 198201 1 010
|
Hormat saya,
UMMUL HIDAYAH
NIP. 19680412 200801 2 014
|
PEMERINTAH KABUPATEN JEPARA
DINAS PENDIDIKAN PEMUDA DAN OLAH RAGA
UPT KECAMATAN NALUMSARI
SD NEGERI 4 MURYOLOBO
Alamat: Ds. Muryolobo, Nalumsari, Jepara Kode Pos
59466
SURAT IJIN BELAJAR
Nomor :
......./ ..... / .... / .......
Yang bertanda tangan di
bawah ini, Kepala SD Negeri 4 Muryolobo Kecamatan Nalumsari Kabupaten Jepara,
memberikan Ijin Belajar kepada :
Nama : UMMUL
HIDAYAH
NIP : 19680412
200801 1 014
Jabatan : Guru
PAI
Keterangan : Untuk mengikuti Kuliah S1 di INISNU
Masa
Registrasi Tahun 2011 sampai selesai.
Dengan keterangan tidak mengganggu proses belajar mengajar.
Demikian surat ijin belajar ini diberikan agar digunakan seperlunya.
Mengetahui,
Kepala UPT Dinas Dikpora
Kecamatan Nalumsari
Drs. HERRY PURWANTO
NIP. 131597000/19590204 198602 1 003
|
Jepara, 21 Desember 2011
Kepala SD Negeri 4 Muryolobo
SUGIMAN, S.Pd
NIP. 19590811 198201 1 010
|
INSTITUT ISLAM NAHDLATUL ULAMA’ JEPARA
FAKULTAS TARBIYAH
TERAKREDITASI
B, Nomor : 004/BAN-PT/AK-XI/S1/V/2008
JL.
Tahunan- Batealit (Pekeng) Tahunan Jepara Telp. / Fax (0291) 593132
e-mail : inisnu@yahoo.com
SURAT KETERANGAN
Nomor:
Yang bertanda tangan di bawah ini :
N a m a : Drs. Abdul Rozaq Alkam, M. Ag.
Jabatan : Pembantu
Dekan
Menerangkan dengan sesungguhnya, bahwa :
N a m a : UMMUL HIDAYAH
NIM : 211338
Tempat/Tanggal Lahir : Jepara,
12 April 1968
Alamat : Nalumsari RT 01/01 Nalumsari Jepara
Fakultas/Jurusan : Terbiyah/Pendidikan Agama Islam (PAI)
Program : Strata Satu / S.1
Semester : V (lima)
Keterangan : Yang bersangkutan benar-benar Mahasiswa
Fakultas
Tarbiyah Institut Islam Nahdlatul Ulama (INISNU) Jepara Tahun Akademik 2011
Demikian surat ini dibuat dan dipergunakan sebagaimana mestinya.
Jepara, 21 Desember 2011
An. Dekan
Pembantu Dekan I,
Drs. Abdul Rozaq Alkam, M. Ag.
Tidak ada komentar:
Posting Komentar