permohonan ijin belajar saiful

PEMERINTAH KABUPATEN JEPARA

DINAS PENDIDIKAN PEMUDA DAN OLAH RAGA

UPT KECAMATAN NALUMSARI

SD NEGERI 1 GEMIRINGKIDUL

Alamat: Ds. Gemiringkidul, Nalumsari, Jepara Kode Pos 59466

 

Nalumsari, 22 Februari 2012

Yth. Bapak Bupati

        Lewat

Kepala Dinas Pendidikan Pemuda dan Olah Raga Kabupaten Jepara

        Jl. Ratu Kalinyamatan Jepara

SURAT PENGANTAR

Nomor :  012/28/2/2012

No.	Jenis Surat yang dikirim	Banyaknya	Keterangan
1.	Hal : Permohonan Ijin Belajar An. MOH. SAIFUL MUKMININ NIP. 19700607 200701 1 016 Guru PAI SDN 1 Gemiringkidul Kec. Nalumsari Kab. Jepara	3 bendel	Dikirim dengan hormat untuk menyelesaikan lebih lanjut.

Kepala SD Negeri 1 Gemiringkidul

ROHMAD, S.Pd.I

NIP. 19590204 198104 1 001

Nalumsari, 22 Februari 2012

Hal    :   Permohonan Ijin Belajar

                                                                                                    Yth. Bapak Bupati

                                                                                                            Lewat

                                                                                                            Kepala Dinas Pendidikan

                                                                                                            Pemuda dan Olah Raga

                                                                                                            Kab. Jepara

                                                                                                            Di -  Jepara

Dengan hormat,

                Sesuai surat edaran Kepala Dinas P dan K Propinsi Jawa Tengah tanggal 20 Agustus 1986 No. 800/34 dan 01 Desember 1989 No. 4221/18821 perihal Ijin Belajar bagi Kepala/Guru/Penjaga SD yang melanjutkan pendidikannya ke lembaga pendidikan yang lebih tinggi, maka kami:

1.     Nama                               :   MOH. SAIFUL MUKMININ

2.     NIP                                 :   19700607 200701 1 016

3.     Tempat, Tgl Lahir           :   Jepara, 07 Juni 1970

4.     Pangkat/Gol. Ruang        :  Pengatur Muda Tk.1/II B

5.     Jabatan                            :   Guru PAI

6.     Pendidikan                      :   PGA

7.     Agama                             :   Islam

8.     Jenis Kelamin                  :   Laki-laki

9.     Tempat Tugas                  :   SD Negeri 1 Gemiringkidul

10.   Unit Dinas                       :   Dinas Dikpora UPT Kecamatan Nalumsari

11.   Unit Organisasi               :   Dinas Dikpora Kabupaten Jepara

12.   Alamat Rumah                :   Gemiringkidul RT. 02 RW. 02 Kec. Nalumsari Kab. Jepara

                Dengan ini mengajukan permohonan ijin belajar untuk mengikuti kuliah program S1 INISNU pada waktu hari Selasa dan Jum’at yang pelaksanaan perkuliahannya dilaksanakan mulai pukul 13.15 – 17.30 WIB di Nalumsari Jepara dengan ketentuan tidak akan mengganggu proses belajar mengajar.

        Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini kami lampirkan :

1.     Surat Keterangan Ijin Belajar

2.     Rekomendasi Ijin Belajar

3.     Surat Pernyataan Bersedia Tidak Melimpah

4.     Surat Keterangan Jarak Jauh

5.     Formasi Sekolah

6.     Daftar Riwayat Hidup

7.     Jadwal Perkuliahan

8.     Foto Copy SK Terakhir

9.     Foto Copy Tugas Belajar/REKOMENDASI BELAJAR BAGI PEGAWAI NEGERI

10.   Foto Copy DP3

11.   Foto Copy Kartu Mahasiswa

                Harapan kami agar Bapak berkenan mempertimbangkan dan mengabulkan permohonan Ijin Belajar ini.

                Kemudian atas kebijakan Bapak, bersama ini kami sampaikan terima kasih.

Mengetahui, Kepala SD Negeri 1 Gemiringkidul  ROHMAD, S.Pd.I NIP. 19590204 198104 1 001	Hormat saya, MOH. SAIFUL MUKMININ NIP. 19700607 200701 1 016
Mengetahui, Kepala UPT Dinas Dikpora Kecamatan Nalumsari Drs. HERRY PURWANTO NIP. 131597000/19590204 198602 1 003

PEMERINTAH KABUPATEN JEPARA

DINAS PENDIDIKAN PEMUDA DAN OLAH RAGA

UPT KECAMATAN NALUMSARI

SD NEGERI 1 GEMIRINGKIDUL

Alamat: Ds. Gemiringkidul, Nalumsari, Jepara Kode Pos 59466

 

SURAT KETERANGAN IJIN BELAJAR

                                              Nomor :  

              Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Sekolah Negeri 1 Gemiringkidul Kecamatan Nalumsari Kabupaten Jepara menerangkan bahwa :

1.     Nama                           :   MOH. SAIFUL MUKMININ

2.     NIP                             :   19700607 200701 1 016

3.     Tempat, Tgl Lahir       :   Jepara, 07 Juni 1970

4.     Pangkat/Gol. Ruang    :  Pengatur Muda Tk.1/II B

5.     Jabatan                        :   Guru PAI

6.     Pendidikan                  :   PGA

7.     Agama                         :   Islam

8.     Jenis Kelamin              :   Laki-laki

9.     Tempat Tugas              :   SD Negeri 1 Gemiringkidul

10.   Unit Dinas                   :   Dinas Dikpora UPT Kecamatan Nalumsari

11.   Unit Organisasi           :   Dinas Dikpora Kabupaten Jepara

12.   Alamat Rumah            :   Gemiringkidul RT. 02 RW. 02 Kec. Nalumsari Kab. Jepara

              Orang tersebut mengajukan Ijin Belajar S1 di INISNU, kami tidak keberatan untuk mengabulkan permohonan Ijin Belajar / Kuliah tersebut dan memberikan keterangan untuk pernyataan administrasi Universitas.

              Demikian Surat Keterangan ini kami buat agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Jepara, 14 Maret 2012

Kepala SD Negeri 1 Gemiringkidul

ROHMAD, S.Pd.I

NIP. 19590204 198104 1 001

PEMERINTAH KABUPATEN JEPARA

DINAS PENDIDIKAN PEMUDA DAN OLAH RAGA

UPT KECAMATAN NALUMSARI

Jl. Raya  Nalumsari KM. 3,5 Telp. (0291) 3309309 Kode Pos 59466

 

REKOMENDASI IJIN BELAJAR

                                                    Nomor :

              Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala UPT Dinas Dikpora Kecamatan Nalumsari Kabupaten Jepara menerangkan bahwa :

1.     Nama                           :   MOH. SAIFUL MUKMININ

2.     NIP                             :   19700607 200701 1 016

3.     Tempat, Tgl Lahir       :   Jepara, 07 Juni 1970

4.     Pangkat/Gol. Ruang    :  Pengatur Muda Tk.1/II B

5.     Jabatan                        :   Guru PAI

6.     Pendidikan                  :   PGA

7.     Agama                         :   Islam

8.     Jenis Kelamin              :   Laki-laki

9.     Tempat Tugas              :   SD Negeri 1 Gemiringkidul

10.   Unit Dinas                   :   Dinas Dikpora UPT Kecamatan Nalumsari

11.   Unit Organisasi           :   Dinas Dikpora Kabupaten Jepara

12.   Alamat Rumah            :   Gemiringkidul RT. 02 RW. 02 Kec. Nalumsari Kab. Jepara

              Orang tersebut mengajuka Ijin Belajar S1 di INISNU, kami tidak keberatan untuk mengabulkan permohonan tersebut dengan pertimbangan:

1.     Yang bersangkutan tetap melaksanakan tugas dinasnya mulai pukul 07.00 – 12.40 WIB.

2.     Kuliah hanya dilaksanakan pada hari Selasa dan Jum’at pukul 13.15 – 17.30 WIB, sehingga tidak mengganggu tugas dinasnya.

Catatan :

1.     Surat Rekomendasi Ijin Belajar ini dibuat sebagai kelengkapan pengajuan Ijin Belajar.

2.     Apabila dikemudian hari ternyata meninggalkan jam kerja tanpa ijin untuk kepentingan perkuliahan tersebut, maka rekomendasi ini akan dicabut dan yang bersangkutan dapat dikenakan sanksi disiplin Pegawai Negeri Sipil berdasarkan PP No. 30 tahun 1980.

Kepala UPT Dinas Dikpora

Kecamatan Nalumsari

Drs. HERRY PURWANTO

NIP. 131597000/19590204 198602 1 003

SURAT PERNYATAAN BERSEDIA TIDAK MELIMPAH

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1.     Nama                           :   MOH. SAIFUL MUKMININ

2.     NIP                             :   19700607 200701 1 016

3.     Tempat, Tgl Lahir       :   Jepara, 07 Juni 1970

4.     Pangkat/Gol. Ruang    :  Pengatur Muda Tk.1/II B

5.     Jabatan                        :   Guru PAI

6.     Pendidikan                  :   PGA

7.     Agama                         :   Islam

8.     Jenis Kelamin              :   Laki-laki

9.     Tempat Tugas              :   SD Negeri 1 Gemiringkidul

10.   Unit Dinas                   :   Dinas Dikpora UPT Kecamatan Nalumsari

11.   Unit Organisasi           :   Dinas Dikpora Kabupaten Jepara

12.   Alamat Rumah            :   Gemiringkidul RT. 02 RW. 02 Kec. Nalumsari Kab. Jepara

                Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa setelah tamat dari Pendidikan Program S1, saya tidak akan melimpah ke instansi lain.

                Surat Pernyataan ini saya buat sebagai bahan pertimbangan untuk mendapatkan Surat Ijin Belajar. Demikian harap menjadikan periksa.

Mengetahui, Kepala SD Negeri 1 Gemiringkidul ROHMAD, S.Pd NIP. 19590204 19810 4 001	Hormat saya, MOH. SAIFUL MUKMININ NIP. 19700607 200701 1 016
Mengetahui, Kepala UPT Dinas Dikpora Kecamatan Nalumsari Drs. HERRY PURWANTO NIP. 131597000/19590204 198602 1 003

SURAT KETERANGAN JARAK JAUH

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1.     Nama                           :   MOH. SAIFUL MUKMININ

2.     NIP                             :   19700607 200701 1 016

3.     Tempat, Tgl Lahir       :   Jepara, 07 Juni 1970

4.     Pangkat/Gol. Ruang    :  Pengatur Muda Tk.1/II B

5.     Jabatan                        :   Guru PAI

6.     Pendidikan                  :   PGA

7.     Agama                         :   Islam

8.     Jenis Kelamin              :   Laki-laki

9.     Tempat Tugas              :   SD Negeri 1 Gemiringkidul

10.   Unit Dinas                   :   Dinas Dikpora UPT Kecamatan Nalumsari

11.   Unit Organisasi           :   Dinas Dikpora Kabupaten Jepara

12.   Alamat Rumah            :   Gemiringkidul RT. 02 RW. 02 Kec. Nalumsari Kab. Jepara

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

1.     Jarak antara tempat tinggal dengan lokasi perkuliahan adalah 3 km.

2.     Jarak tempat tinggal dengan tempat tugas adalah 0,2 km.

3.     Jarak antara tempat tugas dengan tempat perkuliahan adalah 3,2 km.

Surat Keterangan ini saya buat sebagai bahan penunjang bagi Surat Ijin Belajar.

Mengetahui, Kepala SD Negeri 1 Gemiringkidul ROHMAD, S.Pd NIP. 19590204 198104 1 001	Hormat saya, MOH. SAIFUL MUKMININ NIP. 19700607 200701 1 016
Mengetahui, Kepala UPT Dinas Dikpora Kecamatan Nalumsari Drs. HERRY PURWANTO NIP. 131597000/19590204 198602 1 003

DAFTAR FORMASI SD NEGERI 1 GEMIRINGKIDUL

UPT DINAS PENDIDIKAN PEMUDA DAN OLAH RAGA  KECAMATAN NALUMSARI

No	Nama	NIP	L/P	Tugas Sebagai	Tgl Lahir	Ijazah Tahun	Agama	Golongan	Mengajar Kelas
1	ROHMAD, S.Pd	19590204 198104 1 001	L	Kepala Sekolah	04-02-1953	S1	ISLAM	IVA	IV-VI
2	INTI ASRI, A.Ma.Pd	19600703 198012 2 002	P	Gr. Kelas	03-07-1960	D2	ISLAM	IVA	I
3	SUKAMTO, S.Pd	19661216 198702 1 002	L	Penjasorkes	16-12-1966	S1	ISLAM	IVA	I-VI
4	MISDIANTA	19650514 199201 1 001	L	Gr. Kelas	14-05-1965	SPG	ISLAM	IIID	VI
5	M. SAIFUL MUKMININ	19700607 200701 1 016	L	Gr. PAI	07-06-1960	PGA	ISLAM	IIB	I-VI
6	SUSILO	19690417 200701 1 015	L	Gr. Kelas	17-04-1969	SPG	ISLAM	IIB	V
7	EDY SUGIANTO, A.Ma.Pd	-	L	Gr. Kelas	04-05-1982	D2	ISLAM	-	III
8	SOFIATUN, A.Ma.Pd	-	P	Gr. Kelas	17-05-1984	D2	ISLAM	-	IV
9	LAILATUS SIYAMAH, S.Pd.I	-	P	G. B. Inggris	26-05-1982	S1	ISLAM	-	III
10	MAULIANI YUNISWATI	-	P	B. Inggris	07-02-1983	S1	ISLAM	-	I-VI
11	RASIDI	-	L	Penjaga	11-01-1981	SMP	ISLAM	-	-

Mengetahui, Kepala UPT Dinas Dikpora Kecamatan Nalumsari Drs. HERRY PURWANTO NIP. 131597000/19590204 198602 1 003

Kepala SD Negeri 1 Gemiringkidul ROHMAD, S.Pd.I NIP. 19590204 198104 1 001

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

1.     Nama                           :   MOH. SAIFUL MUKMININ

2.     NIP                             :   19700607 200701 1 016

3.     Tempat, Tgl Lahir       :   Jepara, 07 Juni 1970

4.     Pangkat/Gol. Ruang    :  Pengatur Muda Tk.1/II B

5.     Jabatan                        :   Guru PAI

6.     Pendidikan                  :   PGA

7.     Agama                         :   Islam

8.     Jenis Kelamin              :   Laki-laki

9.     Tempat Tugas              :   SD Negeri 1 Gemiringkidul

10.   Unit Dinas                   :   Dinas Dikpora UPT Kecamatan Nalumsari

11.   Unit Organisasi           :   Dinas Dikpora Kabupaten Jepara

12.   Alamat Rumah            :   Gemiringkidul RT. 02 RW. 02 Kec. Nalumsari Kab. Jepara

13.   Riwayat Pendidikan   :   SDN 1 Gemiringkidul                                         Lulus th 1983

                                                SMP Islam Al-Hikmah Mayong                         Lulus th 1986

                                                PGAN Kudus                                                     Lulus th 1990

14.   Riwayat Pekerjaan      :   Guru SD Negeri 1 Gemiringkidul 1 Juni 1992 s/d sekarang.

Demikian Daftar Riwayat Hidup ini kami buat dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya, apabila dikemudian hari terdapat hal-hal yang tidak benar saya siap dituntut.

Mengetahui, Kepala SD Negeri 1 Gemiringkidul ROHMAD, S.Pd.I NIP. 19590204 198104 1 001

Hormat saya, MOH. SAIFUL MUKMININ NIP. 19700607 200701 1 016

PEMERINTAH KABUPATEN JEPARA

DINAS PENDIDIKAN PEMUDA DAN OLAH RAGA

UPT KECAMATAN NALUMSARI

SD NEGERI 1 GEMIRINGKIDUL

Alamat: Ds. Gemiringkidul, Nalumsari, Jepara Kode Pos 59466

 

SURAT IJIN BELAJAR

Nomor : 014/28/2/2012

          Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala SD Negeri 1 Gemiringkidul Kecamatan Nalumsari Kabupaten Jepara, memberikan Ijin Belajar kepada :

Nama                 :  MOH. SAIFUL MUKMININ

NIP                   :  19700607 200701 1 016

Jabatan              :  Guru PAI

Keterangan        :   Untuk mengikuti Kuliah S1 di INISNU

                              Masa Registrasi Tahun 2009 sampai selesai.

Dengan keterangan tidak mengganggu proses belajar mengajar.

Demikian surat ijin belajar ini diberikan agar digunakan seperlunya.

Mengetahui, Kepala UPT Dinas Dikpora Kecamatan Nalumsari Drs. HERRY PURWANTO NIP. 131597000/19590204 198602 1 003

Jepara, 22 Februari 2012 Kepala SD Negeri 1 Gemiringkidul ROHMAD, S.Pd.I NIP. 19590204 198104 1 001

INSTITUT ISLAM NAHDLATUL ULAMA’ JEPARA

FAKULTAS TARBIYAH

TERAKREDITASI B, Nomor : 004/BAN-PT/AK-XI/S1/V/2008

JL. Tahunan- Batealit (Pekeng) Tahunan Jepara Telp. / Fax (0291) 593132

e-mail : inisnu@yahoo.com

 

SURAT KETERANGAN

                                                  Nomor:

Yang bertanda tangan di bawah ini :

N a m a                          :   Drs. Abdul Rozaq Alkam, M. Ag.

Jabatan                          :  Pembantu Dekan

Menerangkan dengan sesungguhnya, bahwa :

N a m a                          :   MOH. SAIFUL MUKMININ 

NIM                                  :     229449

Tempat/Tanggal Lahir   :  Jepara, 07 Juni 1970

Alamat                          :   Gemiringkidul Nalumsari Jepara

Fakultas/Jurusan            :   Terbiyah/Pendidikan Agama Islam (PAI)

Program                         :   Strata Satu / S.1

Semester                        :   IV (empat)

Keterangan                    :   Yang bersangkutan benar-benar Mahasiswa

                                          Fakultas Tarbiyah Institut Islam Nahdlatul Ulama (INISNU) Jepara Tahun Akademik 2009/2010.

Demikian surat ini dibuat dan dipergunakan sebagaimana mestinya.

Jepara, 22 Februari 2012  

An. Dekan

Pembantu Dekan I,

Drs. Abdul Rozaq Alkam, M. Ag.