SURAT
PERNYATAAN IZIN KELUARGA
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : SUMARTO
Tempat/Tanggal lahir : Jepara, 1 April 1964
Jenis kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Pekerjaan : Tukang batu
Warga negara : Indonesia
Alamat : Desa Muryolobo RT. 003 RW. 006
Kec. Nalumsari Kab. Jepara
Selaku suami dari :
Nama : SARPAH
Tempat/Tanggal lahir : Jepara, 16 Juni 1978
Jenis kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pekerjaan : Penjahit
Warga negara :
Indonesia
Alamat : Desa Muryolobo RT. 003 RW. 006
Kec. Nalumsari Kab. Jepara
Kami ayah dan ibu keluarga, dengan ini kami menyatakan bahwa :
secara sadar dan iklas memberi izin kepada anak Laki-laki kami yang
beridentitas sebagai berikut :
Nama : MUHAMMAD ROUF
Tempat/Tanggal lahir : Jepara, 26 Januari 2000
Jenis kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Pekerjaan : Pelajar
Warga negara : Indonesia
Alamat : Desa Muryolobo RT. 003 RW. 006
Kec. Nalumsari Kab. Jepara
No. Paspor : B.4520694
Untuk pergi diserahkan atau kami kuasakan pergi Wisata ke Malaysia
Bersama paman nya yang beridentitas berikut :
Nama : USMAN
Tempat/Tanggal lahir : Jepara, 7 Juni 1970
Jenis kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Pekerjaan :
Konstruksi
Warga negara : Indonesia
Paspor : B 0870773
Demikian surat keterangan ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh
tanggung jawab, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Jepara, 17 Agustus
2016
|
Ayah Kandung,
SUMARTO
|
Ibu kandung,
SARPAH
|
|
Yang Diberi
Kuasa,
USMAN
|
Diketahui oleh
Kepala Desa Muryolobo
ASHAR
|
Tidak ada komentar:
Posting Komentar