KETERANGAN MENINGGAL DUNIA

PEMERINTAH KABUPATEN JEPARA

KECAMATAN NALUMSARI

PETINGGI MURYOLOBO

 

SURAT KETERANGAN

Nomor :  …………………………..

Kami  yang bertanda tangan di bawah ini, Petinggi Muryolobo Kecamatan Nalumsari Kabupaten Jepara, menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama                                    :  SU’ADAH

Tempat/tanggal lahir      :  Jepara, 03-09-1961

Pekerjaan                           :  Mengurus rumah tangga

Bertempat kediaman di :  Muryolobo RT. 05 RW. 9 Nalumsari Jepara

Adalah istri sah dari :

Nama                                    :  MUSLIMIN

Tempat/tanggal lahir      :  Jepara, 07-05-1950

Pekerjaan                           :  Buruh

Tempat kediaman di       :  Muryolobo RT. 05 RW. 9  Nalumsari Jepara

Adalah benar-benar telah meninggal dunia dan diketahui oleh para kerabat sanak saudaranya. Untuk itu kepada yang berkepentingan harap maklum.

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestiya.

Muryolobo, 12 Mei 2015

Petinggi Muryolobo,

ASHAR

Saksi – saksi :

1.       Munipah              .............................

2.       Soleh                     .............................

3.       Ab dul Rohman .............................

4.       Sundanah            .............................

5.       Khoiriyah             ..............................