surat keterangan suami pergi 2 tahun

SURAT KETERANGAN

Nomor :  045.2/433/VIII/2015

Kami  yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Desa Pringtulis Kecamatan Nalumsari Kabupaten Jepara, menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama                                    :  MADNUR bin SUPANGAT

Umur                                    :  29 tahun, agama Islam

Pekerjaan                              :  Swasta

Tempat kediaman di            :  Desa Pringtulis RT.03 RW.05

                                                Kecamatan Nalumsari Kabupaten Jepara

Adalah suami sah dari :

Nama                                    :  SOLIKATI binti BASARI

Umur                                    :  28 tahun, agama Islam

Pekerjaan                              :  Swasta

Tempat kediaman di            :  Desa Pringtulis RT.03 RW.05

                                                Kecamatan Nalumsari Kabupaten Jepara

Telah pergi meninggalkan istrinya, tanpa ijin Desa/Kelurahan dan keluarganya lebih dari 2 tahun hingga sekarang, tidak pernah pulang, tidak ada kabar beritanya dan tidak diketahui  alamatnya dengan jelas di wilayah Republik Indonesia.

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestiya.

Pringtulis, 20 Agustus 2015

Kepala Desa Pringtulis,

SUPRIYANTO