keterangan istri meninggalkan rumah

PEMERINTAH KABUPATEN JEPARA

KECAMATAN NALUMSARI

PETINGGI MURYOLOBO

 

SURAT KETERANGAN

Nomor :  …………………………….

Kami  yang bertanda tangan di bawah ini, Petinggi Muryolobo Kecamatan Nalumsari Kabupaten Jepara, menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama                                    :  ANIK ROSIDAH

Umur                                    :  29 tahun, agama Islam

Pekerjaan                           :  TKW

Bertempat kediaman di :  Muryolobo RT. 02 RW. 9 Nalumsari Jepara

Adalah istri sah dari :

Nama                                    :  MASKUM

Umur                                    :  29 tahun, agama Islam

Pekerjaan                           :  Swasta

Tempat kediaman di       :  Muryolobo RT. 02 RW. 9 Nalumsari Jepara

Telah pergi meninggalkan suaminya / istrinya *), tanpa ijin Desa/Kelurahan *) dan keluarganya kurang lebih 2 tahun 9 bulan hingga sekarang, tidak pernah pulang, tidak ada kabar beritanya dan tidak diketahui  alamatnya dengan jelas di wilayah Republik Indonesia.

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestiya.

Muryolobo, 12  April 2014

Petinggi Muryolobo,

ASHAR