IJIN MEMBUAT PASPOR

SURAT KETERANGAN

IZIN ORANG TUA

                                                 

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama                                  :  SUKADI

Tempat tanggal lahir         :  Kudus, 12 Maret 1969

Alamat                                :  Blolo RT. 05 RW. 03 Karangampel Kaliwungu Kudus

Nama                                  :  SRI ASIH

Tempat, tanggal lahir        :  Pati, 25 Mei 1972

Alamat                                :  Blolo RT. 05 RW. 03 Karangampel Kaliwungu Kudus

Sebagai kedua orang tua dari (SURYADI SURYA PRADANA) memberikan izin kepadanya untuk membuat passport dalam rangka lawatan (kunjungan) ke Selangor (Negara Baqian Malaysia Barat) dengan tujuan menjenguk saudara di sana.

Demikian surat izin dari kami dibuat dengan sebenar-benarnya, atas perhatian dari  Pihak Kantor Imigrasi Pati, kami ucapkan terima kasih.

                                                                             Kudus,       Desember 2013

Mengetahui, SURYADI SURYA P.

Tertanda, SUKADI                             SRI ASIH