PEMERINTAH KABUPATEN JEPARA
KECAMATAN NALUMSARI
DESA MURYOLOBO
Alamat : Jalan Kemang Raya
Muryolobo Nalumsari 59466
 |
SURAT
PERNYATAAN IZIN KELUARGA
No. /72/223/VI/2016
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : KUSMIN
Tempat/Tanggal lahir : Jepara, 2 Oktober 1978
Jenis kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Pekerjaan : Tukang batu
Warga negara : Indonesia
Alamat : Desa Muryolobo RT. 001 RW. 006
Kec. Nalumsari Kab. Jepara
Selaku suami dari :
Nama : ISTIHAROH
Tempat/Tanggal lahir : Jepara, 11 April 1973
Jenis kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pekerjaan : Penjahit
Warga negara : Indonesia
Alamat : Desa Muryolobo RT. 001 RW. 006
Kec. Nalumsari Kab. Jepara
Kami ayah dan ibu keluarga, TKI sebagai anak dengan ini kami
menyatakan bahwa : secara sadar dan iklas memberi izin kepada anak perempan
kami yang beridentitas sebagai berikut :
Nama : BISAROKAH
Tempat/Tanggal lahir : Jepara, 11 Februari 1999
Jenis kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pekerjaan : Penjahit
Warga negara : Indonesia
Alamat : Desa Muryolobo RT. 001 RW. 006
Kec. Nalumsari Kab. Jepara
Paspor : Xd. 929239
Untuk pergi pulang ke kampung halaman yang beralamat : Desa
Muryolobo RT. 001/006 Kecamatan Nalumsari Kabupaten Jepara Provinsi Jawa Tengah
Negara Indonesia.
Bersama paman nya yang beridentitas berikut :
Nama : MUHAMMAD RIFAI
Tempat/Tanggal lahir : Tuban, 7 Maret 1983
Jenis kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Pekerjaan : Penjahit
Warga negara : Indonesia
Paspor : Xd. 929247
Demikian surat keterangan ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh
tanggung jawab, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Jepara, 16 Juni
2016
|
Ayah Kandung,
KUSMIN
|
Ibu kandung,
ISTIHAROH
|
|
Diketahui oleh
Kepala Desa Muryolobo
ASHAR
|
|
Tidak ada komentar:
Posting Komentar