permohonan ijin belajar

Hal    :   Permohonan Ijin Belajar

                                                                                                    Yth. Bapak Bupati

                                                                                                            Lewat

                                                                                                            Kepala Dinas Pendidikan

                                                                                                            Pemuda dan Olah Raga

                                                                                                            Kabupaten. Jepara

                                                                                                            di -  JEPARA

Dengan hormat,

                Sesuai Surat Edaran Kepala Dinas P dan K Propinsi Jawa Tengah tanggal 20 Agustus 1986 No. 800/34 dan 01 Desember 1989 No. 4221/18821 perihal Ijin Belajar bagi Kepala/Guru/Penjaga SD yang melanjutkan pendidikannya ke lembaga pendidikan yang lebih tinggi, maka kami:

1.     Nama                               :   SUHARDI

2.     NIP                                 :   19670606 199910 1 001

3.     Tempat, Tgl Lahir           :   Jepara, 6 Juni 1967

4.     Pangkat/Gol. Ruang        :   III A

5.     Jabatan                            :   Guru Kelas

6.     Pendidikan                      :   D2 PGSD

7.     Agama                             :   Islam

8.     Jenis Kelamin                  :   Laki-laki

9.     Tempat Tugas                  :   SD Negeri 2 Bategede

10.   Unit Dinas                       :   UPT Dinas Pendidikan, Pemuda dan Olahraga Kec. Nalumsari

11.   Unit Organisasi               :   Dinas Pendidikan, Pemuda dan Olahraga Kabupaten Jepara

12.   Alamat Rumah                :   Banyuputih Rt/Rw : 08/02

                                                    Kecamatan Kalinyamatan Kabupaten Jepara

                Dengan ini mengajukan permohonan ijin belajar untuk mengikuti kuliah program S.1 Universitas Terbuka, pada waktu sore hari yang pelaksanaan perkuliahannya dilaksanakan di MAYONG Kabupaten Jepara. Dengan ketentuan tidak akan mengganggu proses belajar mengajar.

        Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini kami lampirkan :

1.     Surat Keterangan Ijin Belajar;

2.     Rekomendasi Ijin Belajar;

3.     Surat Pernyataan Bersedia Tidak Melimpah;

4.     Surat Keterangan Kuliah Jarak Jauh;

5.     Foto Copy SK pembagian tugas di SDN 2 Bategede;

6.     Daftar Riwayat Hidup;

7.     Surat Keterangan Kuliah dari Universitas Terbuka;

8.     Foto Copy Jadwal Perkuliahan;

9.     Foto Copy SK Capeg, Pegneg, dan SK terakhir;

10.   Foto Copy Kartu Pegawai;

11.   Foto Copy DP3 tahun terakhir;

12.   Foto Copy Kartu Mahasiswa

Besar harapan kami agar Bapak berkenan mempertimbangkan dan mengabulkan permohonan Ijin Belajar ini.

        Kemudian atas kebijakan Bapak, bersama ini kami sampaikan terima kasih.

Mengetahui, Kepala SDN 2 Bategede SUPRIYONO, S.Pd NIP. 19590601 197802 1 003	Jepara, 3 Maret 2011 Hormat saya, SUHARDI NIP. 19670606 199910 1 001
Mengetahui, Kepala UPT Dinas Pendidikan, Pemuda dan Olahraga Kecamatan Nalumsari Drs. HERRY PURWANTO NIP. 19590204 198604 1 003